2020年,注定是难忘的一年 时光匆匆,一年就这样过去了,一年前的今天仿佛就在眼前。当时已隐约知道武汉有特殊的传染病患者,国家已经开始重视,民众已然警觉,当时虽然觉得是很大的事儿,但还是没有想到会演变成今天一般,因为我还带着家人外出休假。2020年,我第一次没有回老家过年,甚至没有回苏州过年,这年的春节最冷清,最独特。2020年,人们的生活节奏完全打乱,完全重构,每天都得带好口罩,在医院更是如此。作为医院脑卒中救治中心的副主任,我负责脑血管疾病的外科和介入治疗,尤其是急性脑梗的取栓治疗,疫情期间,病人诊治变得纷繁复杂,困难重重。我曾多次默默地为自己找借口,以试图减轻压力,心想能不做就不做,能少做就少做,但是看着面临生命威胁的患者,我还有我的团队们还是没能退却,而是迅速恢复了以往的状态,谈话,安慰,介入,开刀,栓塞,取栓,不分白天黑夜地忙碌着,疲惫着,愉快着,也偶尔难过着。2020年,一晃就这么过去了。2020年是难忘的,也是收获满满的,我们血管组的神经介入治疗量首次超过500例,且疗效优异,保持了良性发展的态势,更令人欣慰的是急性脑梗的介入取栓手术量位居全上海前两位,接近200例,这一数字的背后,意味着100多名患者获得了良好的恢复,意味着100多个家庭获得了拯救,取栓是辛苦的活,但也是令人充满幸福感的工作,我觉得我获得了前所未有的幸福感,这幸福感就是对我最大的奖励。介入取栓,我个人的能力是有限的,我们中心的服务半径是有限的,因此工作之余,我总结经验,提炼除了666SWIM取栓术,通过各种平台和机会进行分享,获得了同行们广泛的共鸣,我希望更多的同道,尤其是年轻的通道能够从中取其精髓,缩短学习曲线,让更多的患者收益!机械取栓是我的事业,我心甘情愿地为之付出的事业! 2020还有一件非常难忘的事儿需要在这里记录一下。主人翁是嘉燕,她也是本院的神经内科医师,也是我的好同事,她经历了一生中,也可能是绝大多数人都不会经历的生命考验。2020年10月某天的早晨,她打电话给我,说头很痛,很难受,请救救她,我再问她什么情况时,再也听不到她的声音了,而传过来的是他父亲浓浓的浙江口音,从焦急的话语中大致得知嘉燕病情很重,需要救护车。我当时心里一紧,难道是动脉瘤破裂?于是立即与120救治中心联系,因无法获得她家的地址,只好等待。没想到在急诊室等来的是完全闭上了眼睛,胸廓再无起伏,嘴唇开始变紫的嘉燕,我迅速看了一下瞳孔,还好,没有散大,说明呼吸停止的时间比较短。此时,咱们的一场接力大抢救开始了,急诊室的值班医师(迄今还不知道他的姓名,但我接下来一定要找到他)迅速地气管插管,接上了转运呼吸机,完成了第一波最重要的生命支持。此时,神经内科的刘学源主任,周晓宇副主任等赶过来了,我们一起以最快的速度完成了CT,CTA扫描,果然小脑出血、左侧PICA远端一枚大大的动脉瘤。接下来,需要第二波接力,我迅速通报了陈左权主任,并最短时间联系好介入导管室和麻醉师。在转运呼吸机的维持下,我们迅速将嘉燕送至介入导管室,此时所有人员已经在位。麻醉,穿刺,超选,造影,微导管到位,注胶栓塞,几乎10分钟不到,一气呵成,尽管在术中造影时发现动脉瘤又在肆虐出血,但团队流畅的配合、精湛的技术把出血的打击降到了最低。导管室外,高亮主任已经到位,第三波接力开始了,大家迅速将嘉燕转运至手术室行开颅血肿清除、去骨瓣减压。下午,手术完毕,紧急抢救暂时告一段落,但短时间内,动脉瘤三次破裂出血的打击,可以想象嘉燕后面还需要面临多少关!后来发生的一切也证明了这一点:颅高压,血管痉挛,盐耗,尿崩,脑积水,颅内感染,还有十二指肠溃疡溃疡穿孔急腹症等等。在高亮主任的直接指导下,沈睿医师,徐一医师(在读研究生)等倾注了大量的心血,白天黑夜,持续坚守了2个多月。当然我们的NICU护士团队,我们的护工阿姨们也付出了很多辛勤的劳动。嘉燕终于一步一步挺过来了,嘉燕终于醒过来了!这是2020年最难忘的故事,也许是终生难忘的故事!在这里,我想谢谢嘉燕妹妹对我无比的信任!谢谢嘉燕的顽强坚持,对生命的无比热爱!也代表嘉燕妹妹谢谢大家!嘉燕妹妹能抢救成功,我深深感受到了十院强大的技术实力,十院宝贵的团结意识,协作精神!这个故事是惊心动魄的,同时也充满了温暖、力量和爱!为此,我自豪不已! 2020,难忘,2021,你好!(于2021年元旦,窗外阳光明媚)
2015年,注定值得记住。在这一年,我正式通过正高职称考核,成为一名主任医师,更重要的是,我内心觉得该做点什么。这一年,机械取栓的疗效获得了多项RCT研究的证实,有一触即发之势;医院成立了脑卒中中心,本人有幸成为中心的副主任,在中心主任刘学源教授的领导下负责开展机械取栓治疗。我隐约感觉到了天时、地利和人和。 机械取栓治疗其实国内外同行已经开展了多年,只是长期缺乏有力的RCT研究证据而已,我们十院在这方面的工作起步相对较晚。取栓工作不同于其它手术,涉及院前急救、神内急诊、神外介入等方方面面,如何协调,如何运转,确实需要摸索。然而在一个还没有准备好的周末,我突然接到电话,有一名50岁的保安,夜班回家后突发右侧肢体偏瘫、失语,从发病到CT扫描3小时,NIHSS 12分,显然这是一名需要取栓的患者。作为一名脑血管病专科医生,接到急诊电话就犹如接到战斗命令,于是迅速从家出发,并通知了血栓团队的其他成员。这次和以往有点不一样的是,以往无论是做动脉瘤夹闭/栓塞或其它急诊,总是自信满满,胸有成竹,而取栓从来没有做过,也没有看别人做过,完全像没有准备好就参加考试的学生,但想到自己拥有比较扎实的神经介入操作技巧,心里就没有那么紧张了。DSA检查明确患者是中动脉闭塞,凭着对支架取栓技术的理解和操作视频的回忆,手术进展非常顺利,通过一次取栓操作,就成功地取出了米粒大小的血栓,患者闭塞的血管瞬间完全恢复了畅通,更令人鼓舞的是在手术台上,患者偏瘫的肢体迅速恢复了肌力,首战成功,我承认,我从此爱上了取栓!从此,无论是白天还是黑夜,无论是工作日还是周末,无论是在上海还是外地,一接到取栓电话,我总是积极地指示、安排,并尽可能参加每一台手术,因为我希望我们的团队能缩短学习曲线,尽快掌握这项技术。由于我们团队具有非常扎实的神经介入技能,所以我们的学习曲线很短,用了最短的时间就使这项技术在我们中心常规开展起来,2015年,我们做了2例;2016年做了45例;2017年55例(列上海市第三位,成为高容量的取栓中心),2018年,我们的机械取栓工作开始进入快车道,这一年我们完成了75例取栓,并总结提炼出了666 SWIM机械取栓术,并开始向全国的同行分享;2019年,完成了137台取栓(列上海市第二位),这一年,我们的666 SWIM技术日趋成熟,获得了国内同行的广泛认可,我们也撰写了SCI论文,发表在Thrombosis Research ;2020年,由于新冠病毒爆发,国内外各大中心的机械取栓工作或多或少都受到了影响,我们中心也一样,在这一特殊时期,我们坚守岗位,克服各种困难,使得取栓工作继续保持了快速稳定的增长, 1到7月份,已完成了105例,全年预计170例左右。从2015年启动至今,我们完成了400余例的取栓手术,数据是枯燥的,但数据背后,是200多名患者重新站起来,是200多个家庭重获完整与幸福,想到这里,所有的辛苦和委屈都被成就感覆盖。而且,随着我们经验的积累,技术的提升,治疗病例数的增长,相信有更多的患者可以在我们中心获得成功的救治。5年前,我接受医院安排的这项工作,很幸运,我们顺利地开展起来了;而且很自豪,我们做得还不错,没有辜负院领导和中心刘主任,但,我们不能骄傲,不能自满,还需要脚踏实地,砥砺前行,把工作进一步向前推进!在此,感谢大家的鼎力支持,更要感谢我的患者和家属朋友们,你们总说谢谢张医生救了你们,其实我们也要感谢你们的信任! 5年,是一值得有所回顾和总结的时间段,有感而发,写下如此流水短文!
2015年底,完成了上海市第十人民医院第一例取栓,印象很深刻,患者是一名保安,早晨下班后突然偏瘫,失语,送到了十院,当时,自己刚刚看过了SOLITAIRE支架取栓的视频,虽然整个过程并不复杂,但尚未实战过。但病人已经来到了面前,无法拒绝!于是咱们新成立的取栓小组启动了,很是幸运,一次拉栓就取出了栓子,血管完全再通,当时看到支架上附着的血栓感觉多么可狠又可爱,可恨的是这个米粒大小的血栓就导致了这么严重的后果,可爱的是感觉这个血栓附着在支架上,分明就是我们宝贵的战果。血管成功开通了,患者完全偏瘫的肢体也动了起来,那一刻成就感悠然而生,愉悦的心情无与伦比,真是千金难买。首战告捷极大地鼓舞了大家的士气,作为脑卒中中心专门负责取栓的副主任,我的责任感也顿时应在了心里。自此以后,第二例,第三例,。。。。咱们的取栓工作就这样开展起来了,其实取栓是急诊中的急诊,对时间窗要求极高,所以,一接到取栓警报,我们就像接到战斗命令,总是以饱满的热情冲向医院。取栓手术有的简单,但复杂的病例也不少,未知的领域也很多,有时再怎么努力,血栓就是取不出来;有时血管开通了,可是很快就发生再灌注出血了,成功,失败,失败,成功,不断刺激着我们这个团队走向成熟。由于我们十院神经外科血管组本身具备较强的神经介入基础,因此取栓工作很顺利开展起来,做的病例越来越多,效果越来越好,渐渐地在上海乃至国内具有一定的名气,科室的兄弟,兄弟科室的兄弟信任我们,在北上海的老百姓们也信任我们。都说取栓是苦活,累活,但我觉得也是最有成就感,最令人开心的活。现在我们十院的取栓工作开展地不错,但我们希望分享我们的成功经验,造福更多的患者,因此,在今年3月,应神介资讯之约,录制了“ 666”SWIM取栓治疗的十院经验分享,这真是令人开心的事儿。最近还有一开心的事,我们在一周之内取栓了3名80岁以上的高龄患者,均获得成功,术后恢复良好,其中一名还是上海市药监局长的母亲,取栓支架能顺利进入上海的医保目录,相信有这位局长的支持,但今天,我们用成功的取栓手术回报了她,在此祝愿更多的急性脑梗患者能获益,因为取栓治疗真的能改变这类患者的命运!在此感谢可爱的患者和家属,谢谢您们的信任,感谢兄弟姐妹,谢谢你们的团结合作,无怨无悔!片言碎语,谨纪念200例!
根据最新天气预报,申城乃至整个江南地区都将迎来一股BOSS级的寒潮,届时市区最低气温将降至零下七摄氏度! 这不,冷空气的“序曲”已经开始发威,十院急诊就收治了一位突发脑梗的八旬老翁。所幸抢救及时,神经外科医生通过X光引导下的支架术,成功从老人颅内取出两块4毫米见方的血栓,偏瘫失语的症状显著改善。 一夜 寒风,早晨刚起床,家人就发现82岁的王老先生有些异样——左侧手脚无法动弹、说话也有些口齿不清。家人根据常识判断老人极有可能发生了脑梗,于是马上将他送到十院急诊。急诊CT检查排除了脑出血,医生及家属的心稍稍放下了。尽管相比脑出血,脑梗塞对生命的威胁相对要小一些,但仍不可掉以轻心,必须第一时间予以对症处理。常规方法是予以溶栓药物,然而溶栓药是一把双刃剑,对于王老先生这样的高龄患者来说,有可能诱发其他部位的出血。如何才能既解除脑血管梗塞,又确保身体其他部位血管的安全呢?一个两难选择摆在十院医生面前。 经过全面评估,由神经内科与神经外科两个科室专家组成的脑卒中应急处置团队,决定通过X光引导的介入手术取出血栓。25分钟后,老先生被直接送到了导管室,由神经外科陈左权教授、张全斌副教授领衔的手术团队已做好了各项准备。消毒、铺巾、穿刺、造影、微导管/微导丝置入、血栓位置判断、支架释放拉栓,几乎是一气呵成,两块4毫米见方、暗红色的血栓被顺利取出来,手术仅仅持续了40分钟,老先生一度闭塞的脑血管恢复了畅通。更令人鼓舞的是,术后第一天一度完全偏瘫的肢体几乎恢复正常。可以预料,再经过一段时间的治疗,老先生可以恢复到和发病前一样的生活状态。 医生提醒 冬季本就是脑血管意外的高发季节,尤其在遭遇寒潮袭击时更易发生不测。因此,患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础性疾病的患者,严冬时节务必要加强对病情的监测,切不可根据惯性用药,而是要在专科医生指导下,根据病情变化随时调整用药剂量。此外,注意保暖、戒烟限酒、少食油腻、平稳情绪,这些生活方面的注意事项,也助于预防脑血管意外的发生。
患者王妙火是一名保安,值了夜班回到家里,突然右侧手脚不听使唤了,等爱人发现时,已不能言语,右侧肢体完全瘫痪。焦急的妻子急忙叫了120,送到十院后,神经内科医生根据发病过程,结合CT扫描,明确诊断为脑梗塞,而且梗塞的面积还不少。如果还向往常一样治疗,王妙火基本上要一辈子瘫在床上了。十院脑血管组的医生接到病情汇报了,认为患者发生脑梗的时间在6小时以内,因此,启动了取栓治疗程序,在张全斌副教授的协调和指挥下,由神经内科组成的取栓小组成员紧急动员,迅速做好术前准备,并联系好导管室。DSA造影证实左侧的大脑中动脉闭塞,于是张全斌副教授和周晓宇主治医师通力协作,为患者实施了支架取栓术,手术非常顺利,也非常成功,仅花了30分钟就顺利地将血栓取出,一度堵塞的大脑中动脉被打通了。由于血流及时获得重建,患者术后即刻的肢体肌力恢复到3度,语言功能也部分恢复,手术大获成功。这是十院开展的首例支架取栓术,该例手术的成功对今后开展此项工作是一极大的鼓舞。
【摘要】 目的 总结探讨破裂椎动脉夹层动脉瘤的临床特点及急诊介入治疗技术。方法回顾分析20例破裂椎动脉夹层动脉瘤的临床表现、影像学特点及介入手术治疗经过。结果20例破裂椎动脉夹层动脉瘤多以自发性蛛网膜
虽然临床工作十分繁忙,还是抽出了一周的时间前往韩国的首尔学习。虽然在韩国举办,但主办方是赫赫有名的多伦多大学神经介入中心。主讲老师均是世界级大师,他们分别是Prof. Karel Tuberge,Prof. Timo Kring,Prof. IS Choi, Prof. AllenTailor等。这些老师有的热情幽默,有的温暖平静,有的气质优雅,有的风度翩翩。参加学习班的学员来自世界18个国家,不乏来自遥远的非洲,欧洲,美洲的同学员,我们中国学员一行6人,分别来自北京,上海,广州,南京和郑州等。大家虽然来自五湖四海,但很快融为一体,老师授课精彩绝伦,学员学习认真专致,令人难忘的是Workshop环节,老师们不断地抛出一个有一个问题,且拿着话筒四周巡视,会的学员踊跃回答,不会的则生怕被点中,真是令人既爱又恨。每天都在这样的气氛中度过,大家不知不觉地相互熟悉了,我也和来自韩国、日本、台湾、香港、美国、泰国和马来西亚的学员交上了朋友,除了学习,大家还探讨了许多感兴趣的问题。繁忙的学习很快结束,最后的环节是考试,虽然我们都是身经百战,但一听说考试,还是相当紧张,来自欧美的同学,来自韩国的同学似乎和我们并没有区别。虽然个别同学放弃了考试,大多数的同学们还是觉得机会难得,我们中国的同学更是觉得有必要见识一下国际大师们如何考学生。考试分为笔试和口试。笔试部分,感觉老师们有意要放我们一马,因为100道题全是YES 或NO的回答,这样即使我们什么也不会,也有50%答对的机会。然而事实并非如何,我们还是只能连蒙带猜。口试环节考的是临床病例,虽然语言比不上欧美同学,但咱实战经验多,因此顺利过关,来自韩国的教授还特地问我们来自哪里。其实这次来韩国学习,由于某些环节失误,酒店定错了地方,幸亏热心的韩国朋友黄大炫教授安排了我们的接送。在此,真的感谢这位异常热情,异常中国化的黄大仙(我们这么称呼他)。同时感谢那位每天一大早来接送我们的韩国帅哥,本想请他吃饭,但种种原因未成。本次的韩国之行令人难忘,再见首尔,感谢大师们,感谢中国医师协会神经外科分会的支持!
都说现在医疗环境不好,医生与患者之间的信任缺乏,我不否认大环境是如此,但是我一直坚信大多数医生是有责任心的,大多数的患者及家属是善良的,通情达理的。前两天,有一位78岁的老年患者,被查处颅内动脉瘤,位置比较刁钻。开颅手术难度不大,介入难度却很大,但介入毕竟创伤很小,向家属,即患者的女儿和外孙女沟通后,决定选择介入治疗。由于解剖特点的限制,手术中的确遇到了极大的困难,经过反复尝试,没能成功实施栓塞治疗。说句心理话,我们的血管组团队在治疗病例的选择,手术方案的制定方面还是非常严谨的,多年来还没有碰到没能治疗成功的病例,但这一例的确没有达到目的。作为术者,心情之糟糕可想而知,后来把情况如实告诉了家属。家属显得非常理解,还安慰我们,我们的内心真的感到很温暖,感到家属很可爱。写到这里,眼前又浮现出家属的形象,在此再次说句谢谢,谢谢你的理解!
一般认为,手术夹闭和血管内治疗均是颅内动脉瘤有效的治疗方法,但近年来的临床实践和比较研究表明,血管内治疗和手术夹闭相比更具优越性,已成为颅内动脉瘤治疗的首选。更为鼓舞人心的是,血管内治疗的新方法、新材料仍在不断涌现,并快速地推动着颅内动脉瘤的治疗。Micrusphere弹簧圈是一款新推出的动脉瘤成篮圈,在设计上具有独特的优势,在国内刚上市,现将该弹簧圈在我中心初步使用的情况做一简要汇报。1 材料与方法1.1材料1.1.1 病例资料 我科2011年5月-2011-07月,选用Micrusphere弹簧圈治疗的自发性蛛网膜下腔出血患者14名,共15枚动脉瘤。术前H-H分级Ⅲ级或好于Ⅲ级的13名,另有1例术前为Ⅳ级。动脉瘤位于颈内-后交通XX例,前交通XX例,大脑中动脉SS例。动脉瘤形态均为囊状,根据大小分类,微小和小型11枚,其中宽颈的有4例,大型和巨大型4枚,其中宽颈2例。 1.1.2Micrusphere弹簧圈,该系列弹簧圈为成篮圈,在设计上有如下特点:1)第一个环的直径较小,为其它环直径的70%;2)紧密连接环设计,每个环和前一个环呈90度,在释放后形成六方体结构,贴壁成篮,中心保持开放;3)弹簧圈的柔软度和稳定性之间达到较好的平衡。1.2 方法常规在全麻下股动脉Seldinger穿刺,以5F的造影管行全脑血管常规造影和3D旋转造影,确定最佳工作角度,测量动脉瘤的大小、瘤颈等。随后,将6F导引导管送入颈内动脉,SL-10微导管塑形后在微导丝引导下超选进入动脉瘤腔。根据动脉瘤破裂出血的时间、出血量的多少,个体化地实施全身肝素化。动脉瘤栓塞的技术顺序是:1)先直接Micrusphere弹簧圈成篮;2)如不行,则用Hyperglide或Hyperform球囊辅助成篮;3)如仍不能稳定成篮,则考虑使用支架。由于Micrusphere圈比较柔软,根据厂家的建议,通常选择比动脉瘤直径稍大的圈。成篮后,选择直径递减的Delta系列或其它品牌的填充圈进一步填塞。Micru弹簧圈的解脱方式为电解脱,单根缆线连接后即可快速解脱。结果技术成功率Micrus弹簧圈在微导管中推送、回撤均顺畅。透视下标记清晰。无弹簧圈解旋、意外脱落的情况。Micrusphere圈成篮后非常稳定,后续Delta系列或其它品牌填充圈均在篮心内填塞。6例宽颈动脉瘤中,5例Micrusphere圈直接成篮,并在瘤颈覆盖良好,另1例需在球囊辅助下稳定成篮和填塞。无一使用支架辅助。弹簧圈均顺利解脱,未出现不解脱或假解脱的情况。即刻与短期结果15枚动脉瘤(15/16)达到了完全致密栓塞,有1例为了保持后交通动脉瘤的通畅,在瘤颈部实施了策略性的疏松填塞。术后无一出现栓塞相关的并发症。除一名术前H-H分级Ⅳ级的患者外,其余13名患者均在术后2周内顺利恢复出院,根据改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评为1分或0分的14例,2分l例。讨论由于介入器械的快速发展,颅内动脉瘤介入治疗的技术虽然成熟,但方式、方法、理念等仍在不断更新中。Micrus弹簧圈是新近推出,并在国内刚刚上市的弹簧圈,尤其是Micrusphere系列,具有设计独特,贴瘤壁成篮,成篮后中心区开放的特点。 我们使用后的初步体会主要有两点:1)编织的篮筐非常稳定,尤其是选择比动脉瘤直径稍大的圈成篮时,稳定的篮筐为后续的填塞创造了良好的条件; 2)瘤颈覆盖良好,对部分宽颈的大动脉瘤,不需要球囊辅助,也可达到良好的瘤颈覆盖,同时保持载瘤动脉通畅,而相对宽颈、过去认为球囊辅助也不能稳定成篮的小动脉瘤,在球囊辅助下,Micrusphere同样可以形成稳定的篮筐。本组尽管将支架列为技术备选,但没有1例需要支架的辅助。这点与。颅内支架在动脉瘤介入治疗中最大的贡献就是宽颈动脉瘤的治疗。支架不但可以辅助完成动脉瘤栓塞,而且还能达到改变血流动力学,重建血管的目的。但不可否认的是,支架辅助技术在临床使用中也面临着一些实际问题,比如:1)由于血管条件的限制,支架并不总能输送到位;2)使用支架后,必须长期服用阿司匹林和波利维等抗血小板药物,而对于动脉瘤破裂出血,尤其是出血量较大的患者,很可能需要后续的开颅血肿清除、脑室外引流等措施,因此在使用支架时不能不有所顾虑;3)患者的胃溃疡出血病史也限制了支架的使用。Micrusphere圈良好的瘤颈覆盖特性使部分宽颈动脉瘤在不需要支架辅助的情况下完成栓塞,这除了减少操作外,更重要的是避免了支架使用带来的不利影响。这是我们在使用Micrusphere圈中体会到的最大优点,当然,由于治疗的病例数较少,同时随访观察的时间不长,这种体会和经验是非常初步的,相信随着病例的积累,对Micrusphere圈的优缺点会有更客观准确的评价。
张全斌 陈左权孙继平 张翔 蔡军病例汇报 患者男性, 56岁, 因突发癫痫大发作伴意识进行性下降3天首次(2011年8月24日)由外地转入我院。首次入院3天前,患者无任何诱因,突发癫痫大发作,10分钟后恢复神志,送至当地医院行头颅CT扫描,显示双侧额叶脑内血肿,其中右侧为主,左侧出血量很少。收入当地医院神经内科后,予以止血、脱水等治疗,住院期间,患者再次出现癫痫大发作,意识进行性下降,左侧肢体偏瘫,复查CT,显示左侧额叶的血肿也明显增加,并且双侧血肿周围的水肿明显。由于病情加重,在家属的要求下转至我院。入院时查体:患者神志浅-中昏迷,GCS 6分,左侧肢体偏瘫,上肢肌力Ⅰ级,下肢Ⅱ级。实验室检查:除DD二聚体含量超出正常水平外,各项检查无特殊异常。CT显示双侧额叶棉花团样、混杂密度的脑内血肿,周围水肿明显。根据患者的CT出血特点,高度怀疑脑静脉性血栓性出血。予行DSA检查,双侧颈内动脉证实上矢状窦前三分之二不显影,双侧额顶部大脑上静脉不显影或断断续续显影,在左椎动脉造影时发现椎动脉供血的左侧横-乙状窦区硬脑膜动静脉瘘。在肝素化治疗的同时,予低分子右旋糖酐、丹参等改善微循环。经过2周的保守治疗,复查CT显示脑内血肿未继续扩大,患者神志逐步转清,肢体肌力也开始恢复。故实施了左侧侧窦区硬脑膜动静脉瘘的栓塞治疗,手术顺利,术毕造影,瘘口完全消失。术后患者的肢体肌力恢复速度明显加快。转康复医院行高压氧治疗一个月后复查DSA显示上矢状窦和双侧的皮层静脉均恢复畅通,左侧的硬脑膜动静脉瘘无复发。患者获得了痊愈,未留下任何后遗症出院。出院后二周,患者再次突然癫痫大发作,在当地医院行头颅CT扫描显示双侧额叶再次出现类似形态的血肿,故第二次(2011年10月28日)送至本院。入院查体:神志清楚,淡漠,左侧上肢肌力Ⅱ级,下肢Ⅲ级。再次予肝素化、改善微循环等治疗,同时复查DSA显示:上矢状窦前三分之二再次闭塞,右侧额顶部皮层静脉再次不显影,另外在窦汇,左侧乙状窦两处新出现硬脑膜动静脉瘘,而第一次处理的瘘未见复发,左侧横窦近乎闭塞,泥鳅导丝无法通过。用ONYX胶将两处瘘口栓塞后,对上矢状窦的血栓实施了机械碎栓,在拟行支架取栓前,经微导管的造影显示上矢状窦基本恢复了畅通,患者的脑静脉回流障碍主要是皮层静脉,故未实施支架取栓术。术后继续实施抗凝治疗3周,然后口服华法林,调整INR在2.0-2.5之间。患者再次顺利痊愈而出院。讨论:对脑出血的患者,包括自发性脑出血的患者,接诊医生理所当然地使用止血药。然而对于脑静脉回流系统(包括硬脑膜静脉窦和脑静脉)形成血栓时,使用止血药只会使血栓的加速形成、延长,从而导致病情急转直下。本次报道的患者在当地医院使用止血药加重了病情,而我们大胆地进行肝素化和改善微循环治疗,没有加重患者的脑出血,且获得了良好的预后。这一结果再次说明,对于脑静脉回流系统的血栓形成,千万不能使用止血药,相反肝素化治疗是安全有效的,即便患者颅内已发生了出血。DSA检查可以显示脑循环的血流动力学特征,可明确诊断脑静脉回流系统血栓,也是诊断脑静脉回流系统血栓形成的金标准。然而,问题的关键在于要能根据患者的临床表现想到脑静脉回流系统血栓形成的可能并进一步行DSA检查。虽然脑静脉系统血栓发病率少,临床表现差异大,但还是有一定的特点,尤其是如下特点:1)癫痫发作或颅高压表现起病;2)CT显示多发自发性脑内血肿,且排除白血病等血液系统疾病时;3)CT显示血肿高中低密度混杂,呈棉花团样改变,应高度怀疑脑静脉回流系统血栓形成。一旦怀疑脑静脉回流系统血栓,除禁用止血药物外,应及时行DSA检查明确诊断。 硬脑膜动静脉瘘和静脉窦血栓之间存在相互因果关系。就所报道的病例而言,在第一次很难判断是硬脑膜动静脉瘘引起静脉窦血栓,还是静脉窦血栓引起硬脑膜动静脉瘘。从第二次发病情况来看,静脉窦血栓引起的硬脑膜动静瘘可能性大,理由是:左侧横窦血栓机化,几乎闭塞,而在闭塞横窦的两端新出现了多发(两个)瘘口。如果是静脉窦血栓导致了硬脑膜动静脉瘘,那么,是什么原因导致患者脑静脉及窦的血栓反复发生呢?这也是值得我们深究的问题。在原因没有查明之前,应该长期口复抗凝药,这也是我们在治疗过程中的经验教训。